Грыжа брюшной стенки.

Грыжа брюшной стенки – это состояние, когда через ослабленные участки брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости. Паховой грыжей значительно чаще страдают мужчины, пупочной – женщины. Послеоперационные грыжи нередко возникают после масштабных операций на брюшной полости. Заболевание проявляется постепенным формированием опухолевидного выбухания брюшной стенки, болью и неприятными ощущениями во время физической нагрузки. Особую опасность представляют осложнения: ущемление, кишечная непроходимость, именно поэтому пациентам с брюшными грыжами показано оперативное лечение – грыжесечение.

Диагностика брюшной грыжи

Первичное выявление брюшной грыжи проводится на приеме у хирурга в ходе сбора анамнеза и физикального обследования. Врач оценивает размер и характер грыжевого мешка, возможность вправления образования.

Для объективной оценки грыжи и ее содержимого используются аппаратные методы диагностики:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и брюшной стенки;
• компьютерная томография брюшной полости;
• в редких случаях – герниография.

Схожесть клинических проявлений заставляет проводить дополнительную дифференциацию со следующими заболеваниями:

• мышечная грыжа;
• воспалительные или опухолевые образования мягких тканей;
• водянка яичка;
• лимфаденит.

По результатам обследования выносится решение о целесообразности оперативного лечения.

Подготовка к операции и предоперационная диета

Первый этап подготовки за неделю до операции:

1. Из рациона исключаются жирные, жареные блюда, копчености.
2. Отказ от употребления алкогольных напитков, курения.
3. Выполнение несложных физических упражнений для нормализации мышечного тонуса.
4. Прекращение приема антикоагулянтов, которые разжижают кровь, чем повышают риск кровотечений.

Вечером накануне операции пациент отказывается от еды, можно только пить воду. Для подготовки операционного поля удаляется волосяной покров, проводится подготовка кишечника одним из стандартных способов (очистительные клизмы или препараты типа «Фортранс»). В большинстве случаев перед операцией по поводу грыжи необходимо приобрести послеоперационный бандаж и эластический трикотаж (2 эластических бинта по 3 метра или чулки 1 класса компрессии).

Необходимые анализы и исследования

Перед грыжесечением необходимо сообщить врачу о наличии хронических заболеваний, аллергических реакций, лекарственных непереносимостей, т.к. эта информация может существенно изменить план обследования.

Стандартные лабораторные тесты перед операцией:

• группа крови и резус-фактор;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на сахар;
• биохимический анализ крови на билирубин, креатинин, общий белок;
• коагулограмма (фибриноген, ПТИ, МНО, АЧТВ, ТВ);
• анализ крови на инфекции (гепатит В, С, ВИЧ, сифилис).

Инструментальное обследование:

• ЭКГ, консультация кардиолога или терапевта;
• УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости;
• СКТ брюшной полости (как правило, назначается при больших послеоперационных грыжах, либо в сомнительных случаях для уточнения диагноза).

Операция грыжесечения.

Задачами оперативного лечения грыжи являются устранение грыжевого выпячивания и пластика брюшной стенки в области дефекта. Способ доступа к грыже может быть открытым (через разрез) или эндоскопическим (через несколько проколов кожи). Закрытие грыжевого дефекта может проводиться с помощью собственных тканей или с использованием сетчатого эндопротеза. Оперативное вмешательство проводится под общим или местным обезболиванием в зависимости от выбранного метода герниопластики.

Открытый способ

Открытый способ с рассечением тканей является более травматичным, что в итоге потребует более длительного восстановительного периода. С другой стороны, открытый способ зачастую технически проще и выполняется под непосредственным визуальным и тактильным контролем. Открытое грыжесечение может выполняться как под местной, так и под общей анестезий.

В ходе хирургического вмешательства врач делает разрез в районе сформировавшейся грыжи, выделяет грыжевой мешок, после чего выполняется вскрытие мешка с ревизией его содержимого; если органы в грыжевом мешке жизнеспособны, то они погружаются в брюшную полость. Следующим этапом проводится пластика брюшной стенки либо собственными тканями, либо сетчатым эндопротезом.

Эндоскопический способ

Выполняется через проколы кожи, является технически более сложным вмешательством. Оперативное лечение данным способом проводится только под общей анестезией.

В один из проколов вводится лапароскоп с микроскопической камерой, которая выводит изображение на монитор. Через другие отверстия хирург устанавливает инструменты. Сетчатый эндопротез фиксируется герниостеплером. По окончании процедуры проколы зашиваются.

Такой способ лечения подходит не всем пациентам. Лицам с нарушением сердечной деятельности, недостаточной свертываемостью крови рекомендуется выбор другого способа грыжесечения. Также ограничением являются предшествующие операции на брюшной полости.

Натяжная и ненатяжная герниопластика

После устранения грыжевого выпячивания необходимо выполнить пластику (укрепление) брюшной стенки в области дефекта. Одним из способов пластики является послойное сшивание собственных тканей, что неизбежно вызывает их натяжение. Такой способ допустим при первичной грыже с небольшим размером грыжевых ворот. Преимуществами методики являются невысокая продолжительность вмешательства, финансовая доступность, возможность выполнения под местной анестезией, а также отсутствие побочных эффектов от сетчатого эндопротеза (эндопротез не устанавливается). К недостаткам относится большая вероятность развития рецидива грыжи. Происходит это из-за исходной слабости мышечно-апоневротических структур брюшной стенки в области грыжи.

Ненатяжная герниопластика может быть выполнена только с использованием синтетических эндопротезов. В основе методики лежит подшивание сетчатого протеза к здоровым тканям в области грыжевого дефекта. В результате слабый участок брюшной стенки надежно укрепляется, при этом собственные ткани не натягиваются. Минимальный травматизм способствует снижению болевого синдрома и быстрому восстановлению. Ненатяжная герниопластика может быть выполнена как открытым так и эндоскопически способом. Главным преимуществом ненатяжной методики является минимальное количество рецидивов – 1-5% прооперированных в зависимости от вида грыжи.

Качество жизни пациента в послеоперационном периоде во многом определяют свойства сетчатого эндопротеза. Так выделяют «тяжелые» и «легкие» сетки, изготовленные из одного материала и композитные, в составе которых используется несколько материалов с разными свойствами. Одной из наиболее распространенных проблем связанных с имплантацией сетчатого эндопротеза является синдром хронической боли, интенсивность которого может варьировать от ощущения эндопротеза до выраженной боли. Исследования подтверждают, что «тяжелые» сетки чаще становятся причиной развития хронической боли, нежели чем «легкие». Еще одним минусом «тяжелых» сеток является их большая склонность к «сморщиванию», нежели чем у «легких». Существенным плюсом «тяжелых» сеток является их механическая прочность. Учитывая указанные недостатки были разработаны композитные сетки, одним из вариантов которых являются «облегченные». Суть «облегченной» сетки в том, что на первых этапах формирования рубца она ведет себя как «тяжелая», обеспечивая достаточную механическую прочность, а затем, после того, как первичный рубец уже сформирован, «облегченная» сетка частично рассасывается и приобретает свойства «легкой». Выбор сетчатого эндопротеза осуществляется оперирующим врачом индивидуально для каждого пациента.

Реабилитация после операции

Сроки заживления и восстановления после грыжесечения напрямую зависят от способа операции и анестезии. В первые часы после операции проводится врачебное наблюдение. Подниматься с постели больному разрешается через 2-3 часа после операции, а при использовании спинномозговой анестезии – через 6-8 часов. Стационарный этап, как правило, длится от 1 до 9 суток в зависимости от сложности грыжи.

Амбулаторный (под наблюдением врача) – до 1 мес, «домашний» режим, пациент нетрудоспособен, ограничение по поднятию тяжестей до 5 кг, прогулки до 1 км. Ношение бандажа по показаниям.

Ранняя реабилитация – до 3 мес, пациент трудоспособен, в некоторых случаях рекомендуется перевод на легкий труд, разрешается легкая физкультура, прогулки, бег, плавание, велосипед. Ношение бандажа по показаниям.

Окончательная реабилитация – от 3 до 6 мес, в течение 6 мес заканчивается формирование рубца в зоне пластики, по истечении этого срока ограничения, связанные с оперативным лечением грыжи снимаются, разрешается привычная физическая нагрузка.

Диета и питание после грыжесечения.

Особое внимание диете уделяется в первый месяц после хирургического лечения. Пациентам рекомендуется дробное питание пищей полужидкой консистенции с достаточным употреблением чистой воды. Из ежедневного рациона исключают продукты, которые способны привести к запору или метеоризму, газированные и алкогольные напитки, жареную и жирную пищу.

Физическая активность и спорт в послеоперационном периоде

После грыжесечения двигательный режим ограничен, возвращение к привычному образу жизни должно проходить постепенно. Двигательная активность, в том числе подъем тяжестей, ограничивается сроком на 6 мес. В первый месяц после эндоскопической операции и на 2-3 месяца после открытой операции не рекомендуется поднимать предметы тяжелее 5 кг. Физические упражнения назначает врач. Целью лечебной физкультуры является возвращение работоспособности, тренировка сердца и легких, приспособление к возрастающим нагрузкам. Комплекс ЛФК начинается в первые дни после операции. Дыхательная гимнастика постепенно дополняется упражнениями для нижних конечностей при отсутствии противопоказаний. Постепенно добавляются движения на укрепление брюшного пресса. Повороты туловища задействуют мышечный корсет спины и косые мышцы живота. В позднем реабилитационном периоде рекомендуются пешие прогулки, скандинавская ходьба, спортивные игры в щадящем режиме.

 Возможные осложнения и боли после операции

Как и любое сложное медицинское вмешательство, операция грыжесечения может приводить к осложнениям как в раннем так и в позднем послеоперационном периоде.

Интраоперационные осложнения:

• прободение стенок внутренних органов – кишечника, мочевого пузыря;
• повреждение кровеносных сосудов и структур семенного канатика;
• повреждение крупных нервных стволов (является причиной хронической боли).

В раннем послеоперационном периоде:

• гематомы и серомы в области хирургического вмешательства;
• нагноение послеоперационной раны;
• перитонеальные осложнения;
• нарушение питания яичка, отек в мошоночной области.

В позднем послеоперационном периоде:

• образование свищей, спаек в брюшной полости;
• рецидив грыжи;
• келоидные рубцы.

Прогноз

Брюшная грыжа успешно лечится хирургическим путем. После реабилитации пациент практически здоров, возвращается трудоспособность. Из-за риска рецидива грыжи в послеоперационном периоде специалисты называют прогноз условно-благоприятным.